立協議書人
申請人（以下簡稱甲方）申請補貼申請案
申請人（以下簡稱乙方）申請補貼申請案
因戶籍內（身分證統一編號：）為雙方共同之家庭成員，同意僅由方提出補貼申請案，另方之補貼申請案則同意予以撤案，特立本協議書共同遵守。
此致
縣（市）政府

立協議書人
甲方申請人：
身分證統一編號：

乙方申請人：
國民身分證統一編號：

中華民國年月日