立協議書人
申請人（以下簡稱甲方）申請補貼申請案
申請人（以下簡稱乙方）申請補貼申請案
雙方同意僅由方補貼申請案將下列名未成年子女列入申請案之評分項目，另方則不予列入，特立本協議書共同遵守。
未成年子女：（身分證統一編號：）
未成年子女：（身分證統一編號：）
未成年子女：（身分證統一編號：）
此致
縣（市）政府


立協議書人
甲方申請人：
國民身分證統一編號：

乙方申請人：
國民身分證統一編號：

中華民國年月日