本人目前居住於縣市鄉鎮市區村里街路段巷弄號樓之（段小段建號）內，該住宅內確實無大便器、洗面盆及浴缸（或淋浴）等3項衛浴設備，茲檢附該住宅竣工圖，以供查驗，如有不實，願接受　貴府主管機關駁回申請案或停止補貼，並負法律責任。
此致
縣（市）政府

切結人：（請簽名或蓋章）
國民身分證統一編號：

中華民國年月日