未具備衛浴設備切結書（租屋及購屋）

本人             目前居住於         縣市        鄉鎮市區     村里     街路    段      巷    弄    號   樓之   住宅（     段　　　　　小段　　　　建號）內，該住宅內確實無大便器、洗面盆及浴缸（或淋浴）等3項衛浴設備，茲檢附該住宅竣工圖，以供查驗，如有不實，願接受　貴府主管機關駁回申請案或停止補貼，並負法律責任。

此致

　　        縣（市）政府

切結人：                         （請簽名或蓋章）

國民身分證統一編號：

中華民國    年    月    日