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未具備衛浴設備切結書(修繕)
本人 申請修繕之住宅為 縣市 鄉鎮市區 村里 街路 段 巷 弄 號 樓之 住宅( 段 小段 建號),該住宅內確實無大便器、洗面盆及浴缸(或淋浴)等3項衛浴設備,茲檢附該住宅之建物權狀影本及竣工圖,以供查驗;另本人本次修繕之項目確包含增設該3項衛浴設備,如有不實,願接受貴府主管機關駁回申請案或停止利息補貼,並負法律責任。
此致
縣(市)政府
切結人: (請簽名或蓋章)
國民身分證統一編號:
中華民國 年 月 日