具共同家庭成員協議書

立協議書人

申請人　　     （以下簡稱甲方）申請　　　補貼申請案申請人     　   （以下簡稱乙方）申請　　　補貼申請案

因戶籍內 　 　 　  （身分證統一編號：   　　　   ）為雙方共同之家庭成員，同意僅由　　方提出　　　補貼申請案，另　　方之　　　補貼申請案則同意予以撤案，特立本協議書共同遵守。

此致

　　        縣（市）政府

立協議書人

甲方申請人：　　　　　　　　　　　　　　

身分證統一編號：　　　　　　　　　　　　

乙方申請人：　　　　　　　　　　　　　　

國民身分證統一編號：　　　　　　　　　　

中華民國    年    月    日