本人為申請租金補貼需要，因租賃住宅無建物登記謄本及房屋稅籍面積資料，特立本切結書，提供本人租賃住宅（收件編號：）縣市鄉鎮市區村里街路段巷弄號樓之，面積約為平方公尺，以供計算平均每人居住樓地板面積，如有不實，願接受貴府主管機關駁回申請案或停止補貼，並負法律責任。

此致
縣（市）政府

切結人：（請簽名或蓋章）

國民身分證統一編號：

中華民國年月日