家戶人口及具備衛浴設備切結書
本人經核定接受補貼之住宅（核准編號：）為縣市鄉鎮市區村里街路段巷弄號樓之（段小段建號），茲證明符合平均每人最小居住樓地板面積標準且確實具備大便器、洗面盆及浴缸（或淋浴）等3項衛浴設備，如有不實，願接受 貴府駁回申請案或停止補貼，並負法律責任。
| 設籍情形（請勾選） | 備註 |
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| 是否有家庭成員設籍於接受補貼之住宅內 | 是 | | 以設籍於接受補貼住宅之申請人及其戶籍內之配偶、直系親屬（即家戶人口數）計算平均每人居住樓地板面積 |
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| 否 | | 請填寫下方「居住接受補貼住宅內家庭成員資料」 |
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居住接受補貼住宅內家庭成員資料
此致
縣（市）政府
切結人：（請簽名或蓋章）
國民身分證統一編號：
中華民國年月日