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104年度住宅補貼專區

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具共同家庭成員協議書

立協議書人
申請人(以下簡稱甲方)申請補貼申請案
申請人(以下簡稱乙方)申請補貼申請案
因戶籍內(身分證統一編號:)為雙方共同之家庭成員,同意僅由方提出補貼申請案,另方之補貼申請案則同意予以撤案,特立本協議書共同遵守。
此致
縣(市)政府

立協議書人
甲方申請人:
身分證統一編號:

乙方申請人:
國民身分證統一編號:

中華民國